理学療法士が行う徒手アプローチについて

徒手療法
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現在私は「行動変容を促す徒手的アプローチ」を目標に、日々精進しております。

 

 

今回はその中で、「マッサージ」について触れてみたいと思います。

 

マッサージをすることは悪いことなのか?

臨床で先輩セラピストなどからこのような話を聞いたことはありませんか?

 

「マッサージじゃ治らないよ」

「すぐマッサージをするから患者さんが依存するんだ」

 

なんか理学療法士はマッサージ(=筋肉をモミモミすること)を毛嫌いしている人が多いような気がします。

 

特に、ある特定の手技の勉強をしている方などはマッサージに対しての拒否反応が半端ないような印象です(笑

 

では理学療法士がマッサージをしてはいけないのか?

一度法律を確認してみたいと思います。

以下引用

この法律で「理学療法」とは、身体に障害のある者に対し、主としてその基本的動作能力の回復を図るため、治療体操その他の運動を行なわせ、及び電気刺激、マツサージ、温熱その他の物理的手段を加えることをいう。

引用:理学療法士および作業療法士法 第一章 第二条より

 

法律的には理学療法を行う上で、マッサージを行うことは基本的にはOKです。

ただ、理学療法は医師の指示のもとに行うとされているので、自費でされている方や自分の独断でマッサージを行うことはできません。

 

 

なぜマッサージは依存を生むのか?

法律的にも行うことを認められているにもかかわらず、なぜ筋肉に対するアプローチは敬遠されるのでしょうか?

 

それは先ほども書きましたが、

 

 

「マッサージは患者さん・利用者さんを依存させる」

 

 

ということがあるからだと思います。

 

 

これに対しては、確かにマッサージをはじめとする徒手的なアプローチというのは、いての努力を必要としないので、依存関係を作りやすいと思います。

 

 

しかし、徒手的はアプローチの全てが依存を生むわけではないと思います。

徒手的なアプローチ以外でも、リハビリそのものが患者さんの依存を生む場合も多くあると思います。

これは現在地域包括ケアシステムでも言われている「自助・互助・共助・公助」の関係でも言われています。

「自助・互助・共助・公助」からみた依存

まず簡単にこれらの言葉の説明から、

自助:自分で助けること。自発的に物事を解決させようとすること。

互助:地域の周りの人が助けること。例えば家族の支え、近所の方の支えなど。

共助:医療や介護などの費用が発生するような助けのこと。

公助:法的な助けのこと。生活保障制度や社会福祉制度など。

 

これらは自助→互助→共助→公助の順に大きくなっており、自助を基本とし自助で補えない場合、互助を使いそれでも無理なら共助、公助とサポートしていくという形になります。

 

ここで注意が必要なのは、共助・公助などの大きなサポートの部分は手厚くしすぎると、自助・互助などの部分が弱くなってしまうということです。

 

例えば、自宅で生活されている方がいて1人でのなんとか生活できているとします。そんな人に対して、共助でヘルパー介護などをバンバン入れたとしたら確かにその人の生活は快適になるかもしれません。

 

しかし介護が手厚すぎると、自分で今までしていたことをやらなくなってしまい、いずれ自分ができていたこともできなくなってしまいます。

 

介護が入っていれば、それでいいかもしれませんが、共助というのは永続的なものではなおものが多く、どこかで終わるものが多いです。

 

つまり、マッサージが依存させるのではなく、リハビリという共助が手厚くなりすぎ、自助を弱めてしまう行為が「依存」を作り出すのだと思います。

 

依存を作らないようにするための方法

自助を高めていくことが重要であると考えます。

 

そのためには徒手的な介入でも、相手に変化を与えて本人がそれに気づくことが必要です。そしてその変化をもとに自分で生活範囲を広げていったり、自信を持って生活できるようになったらサイコーですね。

 

マッサージで変化する部分はほとんどが筋肉です。

 

 

そのため、マッサージでも確実に筋肉に変化を与えるようにしていけば、依存は作りにくいんじゃないかなというのが私の持論です。

 

ではどのようにして、変化を出していくのか?

 

それにはまず筋肉がなぜ硬くなるのかを知ると良いと思います。

 

筋肉が硬くなる要因

筋肉が硬くなる要因としては、筋肉そのもの要因、神経的な要因、精神的な要因が挙げられます。

筋肉そのもの要因

いわゆる「肩こり」のような筋肉のこりというものは、筋の弛緩不全とい表現ができます。

 

筋は収縮をするときにアクチンとミオシンと言われる筋繊維が、互いに滑走することで筋繊維が短縮することで収縮をします。その際に、筋小胞体からカルシウムイオンが放出されることが必要でその際にATPと言われるエネルギーを使用します。

 

弛緩をするときは、このカルシウムイオンがまた筋小胞体に戻ることで、アクチンとミオシンの間にある架橋が外れ、筋繊維がもともとの長さに戻ることで弛緩します。

 

重要なことは、このカルシウムイオンを筋小胞体に戻す際にもATPを使用するということです。一般的なイメージとして、弛緩するときって力を抜くときってエネルギーを使っていない感じがすると思いますが、以外と力を抜くときにもエネルギーを使用しているんですよね。

 

つまり、筋肉を過剰に収縮させたり、反復的な使用で筋周囲の血流が減少することで血管内のATPが減少し、弛緩に必要なエネルギーが足りなくなることで弛緩不全を起こすと言ったメカニズムですね。

 

神経的な影響

脳卒中をはじめとする中枢系疾患の方の場合、筋緊張をコントロールする中枢神経に異常があるため、速度依存的に緊張が高くなる(痙性麻痺)、自分の意思とは反して緊張が一定に維持できなくなり不随意的に高くなる(失調)、常時緊張が高い状態(固縮)などがあります。

 

精神的な影響

精神的な緊張でも筋の緊張をあげてしまうこともあります。例えば、術後の患者さんで痛みはもうほとんどなくなっているにもかかわらず、「痛くなりそうで怖い、、、」というように痛みが起きるかもしれないという恐怖心があると筋肉を収縮させて関節を動かないようにしようといった反応が出現するときもあります。

 

最終的には筋肉にも影響がでる

きっかけが神経系や精神的な影響であっても、結果として硬くなっているのは筋肉なので、そのままにしていると最終的には筋肉そのものが硬くなります。

 

そのため、筋肉に対してのアプローチはどのような要因であってもある程度の変化を出すことができると思います。

 

筋肉から変化を出す方法

筋肉が硬くなる要因を考えると、筋肉周囲の血流を促していくことが筋肉をほぐす上で重要になってくると思います。

 

そのほかには、筋肉が柔らかくなったことを本人が自覚することが重要であると思います。

 

血の巡りを良くする際に有効な方法としては、ダイレクトストレッチを行うことが多いです。

 

ダイレクトストレッチとは

一言で簡単に言ってしまうと、「指圧」です。

「虚血性圧迫」とも言います。

 

筋肉の固まっている部分を直接圧迫することで、血流量を制限しその後圧迫を解除することで、一時的に血流量が増加し血管内の老廃物が除去されたり、筋肉に栄養がいきわたるようになったりします。

 

 

ここでは私の個人的な意見含めながらざっくりとしか書いていませんので、詳しくは書籍などで勉強していただく方が矛盾なく学べると思います(汗

 

ダイレクトストレッチの優れているところは、筋繊維の中でも硬い部分を狙ってストレッチをかけることができるという点ですね。

 

 

一般的なストレッチだと、固まった筋繊維以外の過剰に慎重されてしまっている繊維もまとめて伸張することになるので、他の繊維を傷つけてしまう可能性があります。

 

 

しかしダイレクトストレッチなら、その心配はなくピンポイントに狙い撃ちにできますね。

 

 

デメリットを挙げるとしたら、

 

 

「その固まってるところがわかんねーよ!」

 

 

ってところでしょうか(汗

 

 

その点に対しては、私はトリガーポイントで考えて、ある程度絞り込みをかけていきます。

 

参考

筋膜リリースを「楽」にするトリガーポイントの知識
筋膜リリースという言葉はかなり一般化しつつあり、リハビリ職種やトレーナー以外の一般の人でも言葉は聞いたことがあるという人が増えてきているように感じます。 今回は筋膜リリースについての紹介です。 一般的に言われてい...

筋肉の変化を自覚してもらう方法

いくらセラピストが頑張って筋肉の柔軟性を獲得できたとしても、患者さん・利用者さん自身がそれを自覚できなければ、ただの自己満足で終わってしまいます。

 

 

そのため、筋肉の緊張が和らいだ感覚を共有していく必要があります。

 

 

その時に良く使っているのが「ポジショナルリリース」です。

ポジショナルリリースとは

良くオステオパシーの分野で言われる、ストレイン・カウンターストレインという手技に近いもので、筋肉を縮ませるような位置に関節を誘導することで緊張を緩和させていくものです。

 

関節の位置を筋が弛緩する方向に持っていくだけなので、解剖学と運動学の知識があればすぐに使えるものであると思います。

 

先ほどのダイレクトストレッチとは違い、関節の位置さえ決まってしまえばあとは待つだけなので、待っている間に患者さん・利用者さんの意識を筋肉に集中してもらい、緊張が軽減していくように意識してもらったりしています。

 

患者さんからしてみたらなんでも一緒

今結局マッサージ以外の手技のことを話してるやんけ!

 

 

みたいに感じた方もいるかもしれません。

 

 

でも実際に患者さん・利用者さんからしてみたら、全部マッサージなんだと思います。

 

 

仮にセラピスト側が関節のモビライゼーションをしているんだと思って、介入していたとしても、相手側からしてみたらそんなん良くわからんです。

 

 

以前は私も、

マッサージやってるんじゃないんだけどな、、、

 

とか考えていた時期もあったんですが最近は、

 

マッサージでもなんでもいいから、その人がそれを動き出すきっかけにしてくれたらそれいいじゃないか!

 

 

と考えるようになっています。

 

 

もちろん変化を与えていくためには、実施する側は様々な評価をしながら、介入していく必要はあると思いますがそれを相手に押し付ける必要はないよねってことですね。

 

最後に

なんだか自分で書いててあれなんですけど、すごくまとまりのない文章になってしまっているんじゃないかなと思っています(汗

 

この考えは、まだ自分の中でも完全にまとまっていないということなんですかね。

 

今後もっと自分の中で深めていって、みなさんに自信を持って説明できるようにしていきたいと思います。

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