脊柱管狭窄症について、トリガーポイントの視点で考える

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どうも!

脱力系理学療法士のおはぎです!

回復期で担当する患者さんの中には、四肢の疾患や中枢疾患だけではなく、脊椎疾患の方も多くおられます。

その中でも、今回は脊柱管狭窄症についてトリガーポイントの視点と個人的な経験を含めてアプローチ方法を紹介していけたらと思います。

疾患概要

原因

脊柱管狭窄症とは読んで字のごとく、脊柱管が狭窄を起こすことで、四肢に痺れ筋力低下を引き起こす疾患です。

その原因には加齢や労働などで長期間のストレスが加わり、脊柱管の中にある靭帯(黄色靭帯や後縦靭帯など)が変性したり、椎間関節などの関節の変形などがあります。

症状

主な症状で特徴的なものとして間欠性跛行と言われる症状があります。

これは歩き始めは調子が良いが、すぐに下肢の痺れや痛みが出現し歩行が困難になります。しかし少し休憩することで、再び歩くことができるといったような症状です。

人によっては、排尿障害を訴える場合もあります。

痺れや痛みの増強要因として、身体を前かがみにすると軽減し、後ろにそらすと増強するようなことがあります。

これは身体を前かがみにすることで、脊柱管が広がるので一時的に神経の圧迫が軽減するためです。

治療

外科的治療としては、椎弓形成術や椎弓切除術、椎弓固定術などがあります。最近では内視鏡を使った術式などもあり、侵襲の程度も少なくなっているようです。

保存療法としては、コルセット固定や神経ブロック、リハビリテーションなどがあります。

回復期で多いのは椎弓形成術などの外科的治療を施行された方が多いです。

参照

この病気では長い距離を続けて歩くことができません。特徴的な症状は歩行と休息を繰り返す間歇性跛行(かんけつせいはこう)です。

脊椎疾患の痛みについて

脊柱管狭窄症などの脊椎疾患の患者さんは手足のしびれ以外にも痛みを訴える方も多いです。

よく神経根症状と呼ばれていて、脊髄から出た神経が狭窄症により圧迫され、痛みが出るということになっています。

似たような症状で、椎間板ヘルニアなどの症状も椎間板が神経を圧迫することで痛みが出現するとのこです。

ただ実際のところ本当に神経が圧迫されたら痛みが出るのでしょうか?

神経が圧迫されるから痛い?

神経というのは大きく分けて、運動神経感覚神経自律神経があります。

そしてこの神経はそれぞれ独立しています

例えば、運動神経が感覚を伝達することはありませんし、自律神経を使って意識的筋肉を動かして、関節を動かすなんてこともありません(自律神経は心筋や横隔膜などを無意識的に動かすことはあります)。

痛みというのは基本的には痛覚と言われる感覚になるので、感覚神経が情報を伝達することになります。

そのため、神経根症状が出て仮に痛みが出ている場合、デルマトーム(各脊髄の髄節ごとにエリア分けされた領域)に沿って、症状が出るはずです。

しかし臨床症状では必ずしもこれに当てはまらない症状も多いです。

例えば、L4の神経根の圧迫がある場合は下図の部位に痺れ・感覚障害が出ます。

 

神経根症状であればこの赤で書いてある範囲全てに感覚障害や痛みが生じることになります。

ですが、患者さんが訴えているのは、母趾に限局した痛みであったり。全然関係ない場所でお尻の痛みであったり、下肢後面の痛みであったりすることがあります。

さらにいうと、神経には髄鞘と言われる絶縁体があるので単純に圧迫されるだけでは、神経症状は出ないんじゃないかなとも思っています。(←私の勉強不足なだけかもしれません。誰か知っていたら教えてください笑)

じゃあその痛みはなんなのか?

おそらく原因は人によって様々あると思われますが、今回はトリガーポイントの観点から説明していきたいと思います。

トリガーポイントの概要についてはこちらを参照ください。

トリガーポイントを学ぶ利点を私なりに考えてみました。

トリガーポイント
〜神経根症状に間違えやすい関連痛〜

回復期で見られる症状として多いのは、「末梢の痺れや痛み」や「広範囲で出現する痛み」などが多い印象です。今回は下肢の症状を中心にお伝えしていきます。

下肢で関連痛と間違えやすい部分としては

  • 小臀筋
  • 前脛骨筋
  • 長趾伸筋

などが見ている患者さんでは多い印象です。

小臀筋

小臀筋のトリガーポイントは下肢外側を中心に足部まで広範囲まで広がります。

小臀筋は中臀筋の深部に存在するため直接触れることはできません。

作用としては中臀筋の作用と同じなので、股関節の外転作用があります。

リリースの方法としては中臀筋のリリース方法とほとんど変わらないですが、より深く押し込んでいく必要があります

中臀筋のリリース方法はこちらを参照ください

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前脛骨筋

前脛骨筋のトリガーポイントは下腿前面から母趾にかけて関連痛を引き起こします。

これは先ほどの例で出したL4の感覚領域にある部分なので、神経根症状と間違われやすいです。

トリガーポイントの症状だった場合は、感覚症状などは起こらないはずなので鑑別が可能と思われます。そのほかにもトリガーポイントの場合は圧痛や関連痛が再現されるので実際に触診できれば神経根症状と鑑別することは比較的容易であると思います。

リリースの方法としては、テニスボールなどで前脛骨筋の位置を確認し圧痛や関連痛が出る部位を探して「痛気持ちいい」ところを探してください。

長趾伸筋

長趾伸筋は下腿前面から第2〜4趾にかけて関連痛を引き起こします。

これはデルマトームでいうとL5の領域と重なる部分なので、間違えやすいと思われます。

逆に腰椎の上の方で狭窄をしている患者さんの場合は、神経根ではなく関連痛の可能性もあるということです。

リリース方法としては前脛骨筋の時と変わらないのですが、長趾伸筋は前脛骨筋の隣にあるので間違えないようにしましょう。

最後に

今回は神経根症状と間違えやすい関連痛について紹介しました。

神経症状などは患者さんの訴えも様々あり、苦手意識がつきやすいと思います。(←私がそうです)

神経根症状は私たちリハビリスタッフの力では基本的にはどうにもできないことが多いと思います。ですが、患者さんの訴えている症状が本当に神経根症状なのか十分に評価をしていく必要がありますし、もしトリガーポイントなど私たちがアプローチすることができるようなものが原因で起こっているとしたら、全力でアプローチしていく必要があるのではないかと思います。

ちなみに今回上肢の関連痛を入れていないんですが、理由としてはまだ自分の中で経験数が少ないというのと、単純に私の知識不足です(汗

今後知識を深めてまたこの場でアウトプットする機会を作りたいと思います。

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