変形性膝関節症に対するトリガーポイント的介入方法

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どうも!

脱力系理学療法士のおはぎです!

今回は回復期の病院でも頻度の多い変形性膝関節症について、トリガーポイントの視点を踏まえたアプローチの提案をしていきたいと思います。

変形性膝関節症とは

概要

明らかな原因がなく、加齢や慢性的なストレスなどが原因で発症するとされる一次性外傷に伴い発症するとされる二次性があります。

日本では一次性の方が多いとされていますね。

一次性の変形性膝関節症の方は、多くは50〜60代で初発し、男性より女性に多いのが特徴です。リスクファクターとしては、加齢、体重増加などがあります。

症状

主な症状は初期では動き始めの痛み、症状の進行に伴い運動中、安静時共に疼痛が増強してくると言われています。

またその際に膝関節に炎症が起きれば、膝関節の周囲の腫脹が見られるようになります。

レントゲン所見では、関節裂隙の狭小化骨棘形成などが見られます。

他にも直接的な症状ではないですが、荷重時に疼痛が増強や腫脹により筋出力が低下したり、痛みが強いことにより外出が制限されそれに伴う歌詞の筋力低下・持久性の低下などが出現します。

治療

変形が進んでいる場合、人工膝関節全置換術(以下TKA)高位脛骨骨切り術など外科的治療が必要になる場合もありますが、比較的初期の段階であれば、運動療法で症状の進行を予防したり、痛みを和らげだりする事ができます。

基本的に変形をしてしまったら元に戻すことはできないので、予防がとても大切になります。

たまに、膝関節の変形が治ったように見える時もあるのですが、それはもともと筋肉や靭帯などの軟部組織が短縮、過剰収縮していることでアライメントが変化していた場合で、関節の変形とはまた別問題などで混同しないようにしましょう。

トリガーポイント的に見た介入方法

痛み、可動域へのアプローチ

変形性膝関節症の方の訴えとして多いのが、やはり痛みではないでしょうか。

TKAを施行される方も聞くと、「この痛みをどうにかしたくて手術を希望したんです」とおっしゃる方が多い気がします。

回復期でTKAの患者さんを担当させていただくと、手術前に痛かった部分は術後には軽減、ないし消失している方が多いです。しかし痛みが残存している場合もあります。

また手術後は膝関節の可動域が低下しているケースがほとんどなので、可動域を拡大させていくことも非常に重要な要素となります。

関節可動域の拡大に関しては屈曲の可動域が重要視されがちですが、同じくらい、もしくはそれ以上に伸展の可動域拡大が必要です。なぜかというと、膝関節の伸展制限が残存していると常時屈曲位の荷重になってしまうため、人工骨のステムの緩みが早くなるからです。それ以外にも屈曲位での荷重は常時大腿四頭筋に対するストレスが加わるため、トリガーポイントを形成しやすくなり、結果的に膝関節への痛みが出現してしまうことも考えられるからです。

TKAをされている方の場合、すでに痛みの原因と考えられていた、関節構成体に関しては改善されているものと考えると、残存している症状は関節以外の要素であると言えます。

そのため、痛みや可動域を拡大するためにもトリガーポイントのリリースを行っていきます。

膝関節周囲の痛みに関するトリガーポイントに関しては以前の記事を見ていただけたらと思います。

どうも! 脱力系理学療法士のおはぎです! 今回は臨床て比較的遭遇する事の多い、膝関節の痛みについてです。 膝の痛みについて〜変...

私の経験上の話ですが、変形性の疾患の方の場合、基本的には膝関節に直接影響を与える筋を中心にアプローチをしていきますが、変形性関節症は1つの関節の過剰使用などで発症するというより、その他の関節(多くはその関節の上下にある関節)の不使用や過剰な固定などで代償的に過剰使用された結果起きていることが多い印象です。

特に変形性膝関節症の場合、股関節や腰椎周囲の自由度が低い方が多いため、膝関節周囲だけでなく、股関節や腰椎・骨盤に対してのアプローチも必要になります。

姿勢改善

変形性膝関節症は急性疾患ではなく、徐々に症状が進行していくものです。そのため日頃の生活様式や運動時の癖などが反映されていることが多いです。

基本的には症状を訴えている上下の関節になんらかの問題があることが多いのですが、もちろん絶対ではありません。

最終的には動作指導を行っていくことが重要なのですが、その前に姿勢から重心の偏位拘束されている関節がどこかを確認し、立位姿勢を修正していくことが重要であると思います。

参照

ややこしい姿勢分析をなるべく「簡単」にまとめてみました。

基本的には膝関節が屈曲位で荷重していたり、術側に荷重が乗りにくいことが多いです。荷重が乗りにくい場合、膝関節だけでなく股関節・骨盤周囲の可動性の低下や骨盤の固定性の低下かからくる場合も多いので個別に評価が必要であると思います。

参照

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動作指導

トリガーポイント的言うと、膝関節の疼痛は基本的に大腿四頭筋の使い過ぎであることが多いです。

大腿四頭筋はブレーキ筋、ハムストリングはアクセル筋と呼ばれる事がありますが、変形性膝関節症の方はこのブレーキ筋を動作時に過剰使用している事が多いです。

ブレーキ筋としての大腿四頭筋
大腿四頭筋は歩行時には基本的に駆動力として機能していません。また階段昇降の際にも降段時に遠心性収縮をしてブレーキをかけていることが多いです。ゆえに大腿四頭筋はブレーキ筋と言われている、、、のだと思います。

変形性膝関節症の方で多いのが、立位や動作時の膝関節の伸展を大腿四頭筋優位で行なってしまっていることです。これが座位や臥位で膝関節を単体で動かすだけであれば、基本的には大腿四頭筋が主動作筋であることに代わりはありません。ですが立位などの抗重力位での動作になると膝関節の伸展運動には股関節の運動が伴います

大腿四頭筋を荷重時でも優位に使用してしまうと、股関節が伸展せず屈曲位になってしまうため、歩行時などに股関節が伸展できず歩幅が狭くなり、立脚期が短縮してしまいます。

それ以外にも膝関節に過度の安定性を大腿四頭筋とハムストリングスの同時収縮で代償してしまう場合があります。

この場合、立脚初期で膝関節が屈曲できないことで術側に荷重が乗りにくくなります。また立脚後期〜遊脚期に膝関節が屈曲することができず、トゥクリアランスが低下したり、それを代償して腰背部の過剰収縮がみられる場合があります。

そのため、大腿四頭筋の過剰使用を抑制し、ハムストリングス大臀筋などの股関節の伸筋をしっかり使っていけるように運動療法を行なっていくことが重要であると思います。

最後に

今回は変形性膝関節症に関して、トリガーポイントの知識を利用しながら普段臨床で行なっている内容を本当にざっくりですが紹介しました。

トリガーポイントはただ筋硬結をリリースするだけの手技ではなく、関節のアライメントを修正したり、運動指導の際に過剰使用している筋を予測したりと応用の幅が広いため様々な使い方ができるかなと思います。

今後も回復期に多い疾患を中心にシリーズ化できたらと思います。

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